Buenos días a todos, el día de hoy quiero comentarles que este espacio no lo escribí yo, sino una colega y maestra que conozco desde hace varios años, y de quien siempre recibí consejos, ayuda y amistad, se trata de la Dra. Cecilia Romero Trejo, Médico-Radiólogo, especialista en Mama y Resonancia Magnética, quien hace esta colaboración para el blog con un tema muy interesante, el uso de la resonancia magnética en la valoración de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Ojalá les guste y comenten las imagenes que están increíbles. Saludos.
INTRODUCCIÓN
La EII afecta aproximadamente 1.4 millones de
personas en Estados Unidos con incidencia de 20,000-100,000 nuevos casos que se
desarrollan por año. La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y la
enfermedad de Crohn (EC) son los dos subtipos
principales.
Se propone que la
etiología es resultado de una inapropiada respuesta del sistema immune en la
mucosa gastrointestinal a la flora intestinal y/o a la ingesta de antígenos en
los alimentos. Tienen dos picos de incidencia altos, entre la adolescencia tardía
y el adulto temprano, y un pico bajo en el adulto tardío. Ambas
enfermedades por su edad de presentación, sus periodos de latencia y recaída
necesitan a lo largo de su enfermedad
varios estudios de imagen para valoración y control.
El CUCI suele
afectar el colon, con afectación contínua desde la porción proximal del recto. La EC puede
afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano,
en 30 a 40% de los pacientes el intestino delgado es el afectado mientras que
en 40 a 55% de los pacientes se presenta
la enfermedad ileocecal, En el 90% de los pacientes con enfermedad en el
intestino delgado hay involucro del ileon terminal. En un 15 a 25% la
enfermedad se localiza solo en el colon.
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| Estructura Microscópica del Intestino Delgado |
Aunque hay un
aumento en el interes de determinar el grado de actividad inflamatoria, el
factor clínico más importante para pacientes en los que se sospecha EII es
cuando la enfermedad está presente, para pacientes sintomáticos conocidos con
EII, es importante determinar si los síntomas son funcionales o por actividad inflamatoria o por estenosis
fibrótica residual.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
Tanto la
enteroresonancia como la enterotomografía valoran la alteración en la pared intestinal,
la alteración extraintestinal como la grasa mesentérica, el tamaño y número de
ganglios linfáticos, la presencia de
fistulas, abscesos y colecciones. La utilidad de tener imágenes posterior
a la administración de gadolinio para valorar reforzamiento intestinal, y en
caso de no tener medio de contraste, a diferencia de la tomografía da una major
valoración de los cambios inflamatorios en los cambios de la señal de la grasa
mesentérica y de la pared intestinal.
Las secuencias
indispensables son:
- T2 SSFSE que
elimina los artificios de movimiento y evalúa el edema de la pared y la
colecciones extraluminales,
- FIESTA o FISP,
sensible a los cambios mesentéricos como la hipervascularidad, proliferación
fibrosa-grasa y fistulas.
- T1 3D FSGE con
pulso para saturación grasa postcontraste (VIBE o LAVA) para valorar el patron
de reforzamiento intestinal.
Los medios de
contraste utilizados son:
- Agentes positivos
con alta señal tanto en T1 como en T2 (jugo de arándano o de piña).
- Agentes negativos
con baja señal en T1 y T2 (partículas superparamagnéticas de óxido de hierro).
- Agentes bifásicos
con baja señal en el T1 y alta señal en el T2 (agua, polietinelglicol, barrio
diluído con sorbitol).
Los medios de
contraste de baja señal en el T2
permiten una mayor visualización del
edema de la pared y del realce de la mucosa y una mayor discriminación del
líquido intra y extraluminal (abscesos), los contrastes postivos favorecen la
deteción del engrosamiento de la pared, los contrastes bifásicos son los que
más se usan y tipicamente incluyen manitol, polietinelglicol y sorbitol para
disminuír la absorción del agua por el intestino.
Un protocolo ya
establecido y que ha dado buenos resultados es:
- Preparación: 900ml
de bario diluído con sorbitol (VoLumen) mezclado con 300ml de suspension de
óxido de hierro (gastromark) por un periodo de 45 minutos antes de la
resonancia.
- El paciente se
coloca en posición supina, se le coloca la antenna torso multicanal.
- Secuencias: T2
SSFSE en axial y coronal, Fiesta
coronal, T2 FRFSE con pulso para saturación grasa en axial, T1 3D
coronal con pulso para saturación grasa
antes y después de la administración de gadolinio (0.2 mmol/kg de gadopentato a 3ml/seg),
imágenes dinámicas al 1,3 y 5 minutos que demuestra el realce progresivo, y se
termina con T1 2D FSGRE axial con pulso para saturación grasa.
Los hallazgos
radiológicos son:
- Engrosamiento, hiperintensidad y realce de la
pared intestinal.
- Estricación de la
pared con realce de la mucosa por inflamación e hipointensidad de la submucosa
por edema.
- Cambios asociados
del mesenterio: adenomegalia, hipervascularidad de los vasos rectos e
infiltración fibrosa-grasa.
- Enfermedad
perianal: el riesgo de formación de fistula en la EC es del 30-50%, con
morbilidad significativa debido a
drenaje cutáneo o formación de absceso perianal, es importante determinar la
relación anatómica de la fístula con los esfínteres externo e interno y con el complejo
elevador del ano.
CONCLUSIONES
- La ileonoscopía
con muestra de tejido generalmente se ha considerado la herramienta más útil para diagnosticar enfermedad en el colon e ileon terminal.
- Por años, el estándar de referencia para valorar el involucro del intestino delgado en EC ha
sido el tránsito intestinal con bario ya sea el tradicional o con enteroclisis.
- La ileonoscopía,
el tránsito intestinal-enteroclisis y el colon por enema tienen la ventaja de detectar la enfermedad
en una etapa precoz-temprana ya que son capaces de valorar la superficie de la
mucosa, pero son procedimientos que ocupan tiempo y la tolerancia del paciente
a la ileonoscopía es baja por la extensa preparación intestinal que se necesita y por la desagradable experiencia durante
el procedimiento.
- La radiación ionizante
y la extensa preparación del intestino
son inconvenientes del tránsito intestinal.
- Más allá, la
ileonoscopía en pacientes con CUCI severo esta relativamente contraindicada por
el alto riesgo de perforación.
- En años
recientes, se han realizado muchos estudios para investigar el potencial de
métodos de imagen menos invasivos, entre ellos la enterotomografía y la enteroresonancia, sin embargo repetidos
estudios tomográficos se asocian a un mayor grado de radiación, y la resonancia
no.
- Por lo tanto, la
resonancia magnética esta jugando un papel importante en la valoración de la
pared intestinal y en los hallazgos
extraintestinales y se ha demostrado que cuando hay realce de la pared
con gadolinio la mayoría de las veces se correlaciona con la actividad clínica
y bioquímica y tiene una sensibilidad y especificidad muy semejante a la
enterotomografía, además de que al no tener radiación es de gran utilidad para
los pacientes jóvenes y niños.
BIBLIOGRAFÍA
